Kodeks RODO dla placówek medycznychOchrona danych osobowychPodmioty lecznicze

Jak reagować na wnioski firm ubezpieczeniowych o wydanie dokumentacji medycznej?

jak reagować na wnioski firm ubezpieczeniowych o wydanie dokumentacji medycznej

Do korespondencji, którą prędzej czy później otrzymywać będzie każda placówka medyczna, zaliczają się wnioski firm ubezpieczeniowych o wydanie dokumentacji medycznej. Jaka musi być treść takiego wniosku? Kiedy należy odmówić ubezpieczycielowi? Czy ustawa o zmianie niektórych ustaw w związku z zapewnieniem stosowania RODO cokolwiek w tym zakresie zmieniła?

Dokumentacja medyczna jest bardzo cennym z punktu widzenia ubezpieczyciela źródłem wiedzy. To między innymi na tej podstawie ustala się ryzyko ubezpieczeniowe lub ocenia, w jakiej wysokości należy wypłacić odszkodowanie. Nie oznacza to jednak, że towarzystwo ubezpieczeniowe może w dowolnym zakresie żądać dokumentacji od placówek medycznych, a te mają ją wydać bez zadawania trudnych pytań. Także i tę dziedzinę regulują przepisy prawa. Poniżej przedstawiamy kluczowe dla placówek medycznych informacje.

O jakie dane może prosić ubezpieczyciel?

Katalog ten przedstawia się następująco:

  • przyczyny hospitalizacji (ze wskazaniem kodu ICD-10), wykonywane w jej trakcie badania diagnostyczne i ich wyniki, inne udzielone świadczenia zdrowotne, wyniki leczenia, wyniki sekcji zwłok (jeśli została przeprowadzona),
  • przyczyny leczenia ambulatoryjnego (ze wskazaniem kodu ICD-10), wykonywane w jego trakcie badania diagnostyczne i ich wyniki, inne udzielone świadczenia zdrowotne, wyniki leczenia,
  • wyniki przeprowadzonych konsultacji,
  • przyczyna śmierci osoby ubezpieczonej.

Dane nie mogą obejmować wyników badań genetycznych.

Kto konkretnie po stronie ubezpieczyciela może żądać danych?

Wniosek musi złożyć lekarz upoważniony przez zakład ubezpieczeń.

Jakie warunki musi spełnić wniosek o dokumentację medyczną?

Także i tutaj przepisy wprost wskazują, jak ma wyglądać taki wniosek i co musi on zawierać:

  • oznaczenie zakładu ubezpieczeń (nazwa, adres siedziby, numer NIP),
  • podstawę prawną dla żądania informacji (najczęściej jest to art. 38 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej),
  • zakres żądanych informacji,
  • imię i nazwisko lekarza upoważnionego przez zakład ubezpieczeń do wystąpienia o udzielenie informacji (w praktyce imię, nazwisko i numer prawa wykonywania zawodu znajduje się na pieczątce towarzyszącej podpisowi),
  • informacje o osobie ubezpieczonej, której dotyczy wniosek (imię, nazwisko, data urodzenia, adres zamieszkania oraz, jeśli zakład ubezpieczeniowy posiadane te dane – PESEL oraz rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, najczęściej dowodu osobistego),

Załącznikiem do wniosku musi być kopia pisemnej zgody ubezpieczonego (lub osoby, na rachunek której ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia albo jej przedstawiciela ustawowego). Ubezpieczyciel nie może tu ograniczyć się do zadeklarowania, że zgoda została udzielona lub że taką zgodę posiada; konieczne jest przekazanie pisemnej kopii.

Zwracamy jednocześnie uwagę na problem, dotyczący zgody osoby ubezpieczonej. Wspominaliśmy na początku, że kwestię tę regulują przepisy prawa: ustawa[1] i rozporządzenie[2]. Ustawa została (po 4 maja 2019 r.) dostosowana do RODO; między innymi wskazano, że zgoda osoby ubezpieczeniowej nie musi być pisemna. Szkopuł w tym, że tej samej zmiany nie dokonano w rozporządzeniu. Z tego względu należy przyjąć, że w świetle aktualnych polskich przepisów prawa w dalszym ciągu firmy ubezpieczeniowe muszą przekazywać kopię pisemnej zgody ubezpieczonego.

Jak szybko należy zrealizować taki wniosek?

W terminie maksymalnie do 14 dni – licząc od dnia otrzymania wniosku.

Czy za wydanie dokumentacji ubezpieczycielowi można żądać opłaty?

Tak, placówka medyczna ma prawo żądać od firmy ubezpieczeniowej opłaty za przekazanie dokumentacji. Przepisy nie wskazują jednak jasno, jakie stawki są tutaj akceptowalne. Mamy jedynie ogólną informację, że należy tu uwzględnić koszty niezbędne dla wytworzenia, przetworzenia i udzielenia informacji.

W związku z tym proponujemy, aby przy kalkulowaniu opłat działać w ten sposób:

  • po pierwsze, należy stosować maksymalne stawki opłat za wydanie jednej strony dokumentacji medycznej, liczone zgodnie z ustawą o prawach pacjenta. Obecnie (do 31 sierpnia 2019 r.) wynoszą one 0,34 zł (dla kserokopii) i 9,90 zł (wyciągu lub odpisu),
  • po drugie, należy doliczyć koszty związane z wytworzeniem i udzieleniem informacji (np. koszt koperty, znaczka, przesyłki poleconej lub czas pracy osoby, która musiała przygotować dokumenty związane z wnioskiem),
  • po trzecie, należy pamiętać o tym, że muszą to być koszty niezbędne. Zarówno z przepisów, jak i wyroków sądów jasno wynika, że placówka medyczna nie może uczynić sobie z realizacji wniosków na rzecz ubezpieczycieli źródła zarobku.

Autor: Adam Klimowski, prawnik, JAMANO Sp. z o.o.

 

[1] Ustawa z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (Dz.U.2019.381 t.j. ze zm.).

[2] Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 13 października 2016 r. w sprawie informacji udzielanych zakładom ubezpieczeń przez podmioty wykonujące działalność leczniczą oraz Narodowy Fundusz Zdrowia.

 

Więcej artykułów i porad naszych ekspertów dla placówek medycznych znajdziesz tutaj.

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *