Dokumentacja medyczna-opłaty

Jak rozpatrywać wnioski firm ubezpieczeniowych w sprawie wydania dokumentacji medycznej?

4 maja 2020 r. zaczęły obowiązywać nowe przepisy, związane z wydawaniem zakładom ubezpieczeniowym dokumentacji medycznej przez podmioty lecznicze. Na jakie zmiany muszą przygotować się placówki medyczne? Co musi zawierać korespondencja od ubezpieczycieli?

Dokumentacja medyczna jest bardzo cennym z punktu widzenia ubezpieczyciela źródłem wiedzy. To między innymi na tej podstawie ustala się ryzyko ubezpieczeniowe lub ocenia, w jakiej wysokości należy wypłacić odszkodowanie.

Nie oznacza to jednak, że towarzystwo ubezpieczeniowe może w dowolnym zakresie żądać dokumentacji od placówek medycznych, a te mają ją wydać bez zadawania trudnych pytań. Także i tę dziedzinę regulują przepisy prawa – w tym obowiązujące od 4 maja 2020 r. rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 kwietnia 2020 r. w sprawie informacji udzielanych zakładom ubezpieczeń przez podmioty wykonujące działalność leczniczą oraz Narodowy Fundusz Zdrowia.

Poniżej przedstawiamy kluczowe dla placówek medycznych informacje, uwzględniające aktualne przepisy.

O jakie dane może prosić ubezpieczyciel?

Katalog ten przedstawia się następująco:

  • przyczyny hospitalizacji (ze wskazaniem kodu ICD-10), wykonywane w jej trakcie badania diagnostyczne i ich wyniki, inne udzielone świadczenia zdrowotne, wyniki leczenia, wyniki sekcji zwłok (jeśli została przeprowadzona)
  • przyczyny leczenia ambulatoryjnego (ze wskazaniem kodu ICD-10), wykonywane w jego trakcie badania diagnostyczne i ich wyniki, inne udzielone świadczenia zdrowotne, wyniki leczenia,
  • wyniki przeprowadzonych konsultacji,
  • przyczyna śmierci osoby ubezpieczonej.

Dane nie mogą obejmować wyników badań genetycznych.

Kto konkretnie po stronie ubezpieczyciela może żądać danych?

Wniosek musi złożyć lekarz upoważniony przez zakład ubezpieczeń.

Jakie warunki musi spełnić wniosek o dokumentację medyczną?

Także i tutaj przepisy wprost wskazują, jak ma wyglądać taki wniosek i co musi on zawierać:

  • oznaczenie zakładu ubezpieczeń (nazwa, adres siedziby, numer NIP),
  • podstawę prawną dla żądania informacji (najczęściej jest to art. 38 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej),
  • zakres żądanych informacji,
  • imię i nazwisko lekarza upoważnionego przez zakład ubezpieczeń do wystąpienia o udzielenie informacji (w praktyce imię, nazwisko i numer prawa wykonywania zawodu znajduje się na pieczątce towarzyszącej podpisowi),
  • informacje o osobie ubezpieczonej, której dotyczy wniosek (imię, nazwisko, data urodzenia, adres zamieszkania oraz, jeśli zakład ubezpieczeniowy posiadane te dane – PESEL lub, w razie braku numeru PESEL, rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, najczęściej dowodu osobistego),

Zgoda pacjenta

Największą zmianą, jaką przynosi rozporządzenie Ministra Zdrowia z 28 kwietnia 2020 r., jest ta dotycząca zgody pacjenta. Zakłady ubezpieczeń nie muszą już dołączać do wniosków o dokumentację medyczną kopii zgody pacjenta. Wystarczające będzie wskazanie w treści wniosku:

  • czy pacjent (lub przedstawiciel ustawowy pacjenta) wyraził taką zgodę,
  • kiedy ta zgoda została wyrażona,
  • w jakiej formie została ona wyrażona (pisemna, elektroniczna itd.).

Brak kopii pisemnej zgody ubezpieczonego nie będzie już przeszkodą dla rozpatrywania wniosków zakładów ubezpieczeniowych o udostępnienie dokumentacji medycznej.

Jak szybko należy zrealizować taki wniosek?

W terminie maksymalnie do 14 dni – licząc od dnia otrzymania wniosku.

Czy za wydanie dokumentacji ubezpieczycielowi można żądać opłaty?

Tak, placówka medyczna ma prawo żądać od firmy ubezpieczeniowej opłaty za przekazanie dokumentacji. Przepisy nie wskazują jednak jasno, jakie stawki są tutaj akceptowalne. Mamy jedynie ogólną informację, że należy tu uwzględnić koszty niezbędne dla wytworzenia, przetworzenia
i udzielenia informacji.

W związku z tym proponujemy, aby przy kalkulowaniu opłat działać w ten sposób:

  • po pierwsze, należy stosować maksymalne stawki opłat za wydanie jednej strony dokumentacji medycznej, liczone zgodnie z ustawą o prawach pacjenta. Obecnie (do 31 maja 2020 r.) wynoszą one 0,36 zł (dla kserokopii) i 10,39 zł (wyciągu lub odpisu),
  • po drugie, należy doliczyć koszty związane z wytworzeniem i udzieleniem informacji (np. koszt koperty, znaczka, przesyłki poleconej lub czas pracy osoby, która musiała przygotować dokumenty związane z wnioskiem),
  • po trzecie, należy pamiętać o tym, że muszą to być koszty niezbędne. Zarówno z przepisów, jak i wyroków sądów jasno wynika, że placówka medyczna nie może uczynić sobie z realizacji wniosków na rzecz ubezpieczycieli źródła zarobku.

Od kiedy stosujemy nowe przepisy?

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 28 kwietnia 2020 r. obowiązuje od 4 maja 2020 r. Wszystkie złożone wcześniej wnioski rozpatruje się na podstawie wcześniejszych przepisów. W przypadku wniosków wysyłanych pocztą tradycyjną decyduje data nadania na poczcie.

Oznacza to, że jeśli np. do placówki medycznej 5 maja 2020 r. trafił wniosek od ubezpieczyciela, który został nadany 29 kwietnia 2020 r., to stosujemy do niego wcześniejsze przepisy.

***

Na koniec przypominamy, że wszystkie wzbudzające wątpliwości wnioski o wydanie dokumentacji medycznej (w tym te pochodzące od firm ubezpieczeniowych) warto konsultować z wyznaczonym
w podmiocie leczniczym inspektorem ochrony danych.

Autor: Adam Klimowski, prawnik, JAMANO sp. z o.o.

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *